建立和完善新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院为增强农民抵御大病风险的能力、保护农民身体健康、促进农村经济发展和社会稳定做出的重大决策，是新时期农村卫生工作的重要内容，是实现“人人享有基本医疗卫生服务”的具体体现，是缓解农民“因病致贫、因病返贫”的重要手段。根据国家和省、市有关文件精神，结合我区2016年新型农村合作医疗运行情况，制定本实施方案。

一、工作意义、目标、原则

（一）意义

通过实施新型农村合作医疗制度，使参加新型农村合作医疗的农民享受基本医疗服务，实现人人享有初级卫生保健的目标，增强农民互助共济意识，减轻农民因病承受的经济负担，尽最大的可能减少农民因病致贫、因病返贫的数量，提高农民的健康水平，推进农村医疗卫生机构体制改革，构建和谐龙城，促进全区协调发展。

（二）工作目标

1、紧紧围绕深化医药卫生体制改革各项任务要求，巩固和完善新农合制度，进一步提高保障水平和运行质量。

2、建立合作医疗村级网络，提高医疗机构管理质量，让参合百姓真正受益。

3、通过广泛开展宣传发动，以镇、村为单位全区新型农村合作医疗覆盖率达到100%，覆盖以农业人口为单位达到91%以上，常住人口参合率达到99%以上。全区农村医疗救助对象参合率达到100%。

4、改善卫生服务。加强对区、镇、村三级医疗机构的建设，制定并出台相关管理办法及规定，进行科学管理，规范医疗单位服务行为，以全面提高服务质量和效率，制定可行的补偿支付方案，切实保障基金安全高效运行。

（三）基本原则

1、筹资原则。自愿参加，多方筹资的原则。实行农民个人筹资与政府资助相结合的筹资机制。

2、基金分配与补偿原则。本着既提高抗风险能力又兼顾扩大农民受益面的原则，采取大额医药费用补偿与小额补助相结合，以大额医药费用补偿为主；住院医药费与门诊医药费用补偿相结合，以住院补偿为主。

3、以大病统筹为主，保障适度的原则。

二、组织机构及职责

（一）朝阳市龙城区新型农村合作医疗管理委员会

主要职责：负责新型农村合作医疗的领导、组织、协调、指导、管理、监督和奖惩等工作。

（二）朝阳市龙城区新型农村合作医疗管理办公室

朝阳市龙城区新型农村合作医疗管理委员会下设新型农村合作医疗管理办公室。负责新型合作医疗的业务管理和日常工作。

主要职责：

1、负责新型农村合作医疗的具体实施、管理、检查与督导。

2、负责定点医疗机构的监督、管理及区外就诊的审批。

3、负责新型农村合作医疗资金补偿部分的拨付。

4、负责参合人档案资料的管理。

5、负责制定新型农村合作医疗的各项工作制度及工作计划。

6、区级服务大厅负责审核基金交费清单，建立合作医疗专用账户，编审支付手续，审核补偿管理基金，参与合作医疗基金的筹集工作。

7、及时向上级合作医疗主管部门上报相关信息材料。

8、严格按照《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》、《辽宁省新型农村合作医疗诊疗项目范围》等规定办理补偿支付业务。

9、每月公示合作医疗基金的使用情况。按照要求提供相关资料，接受有关部门监督。

（三）各镇政府、涉农街道在新农合运行过程中负责的主要工作

1、负责辖区内新型农村合作医疗制度的宣传、组织和发动。

2、新农合参合费用的收缴。

3、参合信息的统计、整理、录入并按时上报区农合办。

4、积极配合区合作医疗管理办公室做好相关工作。

（四）区新型农村合作医疗管理办公室指定的医疗机构为定点医疗机构

主要职责：

1、严格执行国家、省、市对医疗机构和医务人员的各项规定、新型农村合作医疗的各项规章制度，以及相关管理办法和规定，为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、规范的服务。

2、严格执行《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》，使用《目录》以外的药品，应告知病人或病人家属，并签署患者或家属意见。

3、严格执行物价部门制定的收费项目和收费标准，接受社会监督。

4、及时向区合作医疗管理办公室上传参合农民住院期间相关信息。

5、严格履行双方协议（合同）所规定的相关内容。

三、参加对象的权利、义务和责任

（一）参合人

继续坚持以家庭为单位、自愿参加的原则，凡拥有我区农村户籍，且未纳入任何其他社会基本医疗保障范围的居民，均可在户籍所在地参加新农合。

（二）参合人的权利

1、有权享受定点医疗机构的医疗服务。

2、在各级定点医疗机构所发生的合规的医疗费用，按规定的补偿范围及比例，享受医疗费用补偿。

3、对定点医疗机构的服务质量和价格进行监督。

4、有权监督合作医疗基金的使用和管理。

5、对合作医疗的管理提出批评和建议。

6、有权选择定点医疗机构接受医疗服务。

（三）参合人的义务

1、知晓并遵守和维护新型农村合作医疗的相关政策和规章制度。

2、配合定点医疗机构做好医疗服务工作。

3、检举新型农村合作医疗运行中的违纪行为。

4、配合新农合经办机构核查和对定点医疗机构的监管工作。

（四）参合人的责任

1、参合农民将新农合证件转借给他人使用的，将取消本证所有人员本年度就诊补偿资格；伪造医学文书、证明、票据等，骗取新农合基金的，将追缴其得到的补偿金，同时取消本证所有人员本年度就诊补偿资格；情节严重的移交司法机关处理。

2、对于通勤患者，一经查实，本次治疗将不予补偿。

四、合作医疗基金的统筹

（一）筹集渠道及标准

1、2017年继续坚持以家庭为单位、自愿参加的原则。筹资标准是每人每年600元，其中各级财政补助标准450元，个人缴费标准为每人每年150元。

2、筹集方式：农民个人出资由镇政府、街道办事处、村委会负责收缴，缴存新型农村合作医疗基金专用账户。低保户、五保户、优抚对象、孤儿、低保边缘户，由区民政局负责核对（民政局提供当年度一月份救助名单），由区财政按救助名单拨付参合款。建档立卡贫困户人员，由区扶贫开发局负责核对（扶贫开发局提供建档立卡贫困户人员救助名单。）

（二）筹集方法

个人缴费部分、集体民营经济资助部分、社团和个人资助部分的合作医疗基金经办理登记、审核无误后，2017年3月31日前缴至区新型农村合作医疗基金财政专户，同时由区财政局申请各级财政补助。

五、医疗费用补偿方法

（一）补偿范围及补偿封顶线

合作医疗基金用于参合人在各定点门诊和定点医疗机构以及合规的域外就医医疗费用。取消各级定点医疗机构住院补偿起付线，全年个人在各级医疗机构医疗费用累计补偿封顶线12万元。

（二）补偿途径及办法

在定点医疗机构就诊的门诊患者，门诊医疗行为结束后，由门诊医生及时将就医信息上传区农合办；在定点医疗机构住院，（包括转诊到省级、省外定点医疗机构的。）住院患者出院后，持收据、合作医疗证、身份证、户口簿到定点医疗机构的“出院即报”窗口直接报销；经区合作医疗管理办公室审核同意，由定点医疗机构转到区域外医疗机构住院患者的医疗费用，由个人先行垫付，出院后凭转诊证明、医药费收据、合作医疗证、身份证、户口簿，到新农合服务大厅办理医药费补偿手续。参加其它商业保险的农民和学生必须凭住院收据原件办理补偿。大病商业保险补偿是对参合人员年度内就诊发生的合规费用，扣除新农合补偿部分和个人负担的部分，剩余部分按规定比例补偿。

（三）补偿标准

新型农村合作医疗基金分为住院统筹基金和门诊统筹基金，合作医疗基金用于参合人在各定点医疗机构门诊、住院时以及合规域外的医疗费用补偿。

1、门诊补偿

（1）村级定点诊室补偿：

村级定点诊室治疗，其补偿资金从新农合统筹基金中支付，每人每年支付限额为50元，家庭成员可以共享。补偿范围为医药费及一般诊疗费，补偿比例为100%。

（2）镇级定点医疗机构门诊按55%进行补偿，每人每年封顶300元。

（3）恶性肿瘤门诊放、化疗，在限额内按70%比例补偿，超限额部分，按就诊医院相应住院标准予以补偿（市中心医院、市二院、市四院）。

（4）血液透析直接相关的透析管路、注射器、透析液、生理盐水、肝素等需要单独收费的项目按照重大疾病补偿按80%结报，并且以累积方式计入个人住院补偿年度封顶线12万元。（具备血液透析资质的定点医疗机构：市中心医院、市二院、朝阳县医院、解放军第二三四医院、双塔区医院、龙城区大平房医院、明达医院等。）

（5）中医药定点门诊及中医院门诊部，使用中药制剂、中药饮片、针灸等，门诊按70%补偿，补偿封顶线每人每年500元。

（6）脑瘫和成骨不全患者，医药费用按70%结报。

（7）对患有以下37种特殊病慢性疾病的门诊患者，凭龙城区新农合慢性病证，到指定的门诊治疗，（市中心医院、市二院、市四院、市康宁医院、市糖尿病医院、龙城区医院）年门诊补偿费用，以累积方式计入个人住院补偿年度封顶线12万元。患有两种或两种以上特殊慢性病患者，按标准最高的两种疾病控制限额。慢性病种类、补偿比例、费用限额，见附表2、特殊病慢性病门诊补偿标准

2、住院补偿

（1）镇级定点医疗机构。（大平房医院、联合镇中心卫生院、七道泉子镇医院、一德盛世中医院、边杖子镇医院、召都巴镇医院。）

费用分配（元）	报销比例
0-300	55%
300以上	85%

（2）区级定点医疗机构（龙城区医院）

费用分配（元）	报销比例
0-500	45%
500以上	75%

（3）市属公立中医院。（市中医院）

费用分配（元）	报销比例
0-1000	40%
1000-3500	75%
3500以上	45%

（4）市级公立定点医疗机构。（朝阳市中心医院、朝阳市第二医院、朝阳县医院、解放军第二三四医院、双塔区医院。）

费用分配（元）	报销比例
0-2000	40%
2000-7000	60%
7000以上	45%

（5）市级民营定点医疗机构。（朝阳爱尔眼科医院、朝阳长江医院、朝阳博爱医院、朝阳亚历山大医院、朝阳妇产医院、朝阳肛泰医院、朝阳朝重妇产医院、朝阳交通医院、朝阳老年病医院、朝阳协和医院、朝阳明达医院、朝阳糖尿病医院、朝阳同济国医医院、朝阳康复医院、朝阳燕都中医院、朝阳民康医院、朝阳市血栓病医院。）（不执行重大疾病补偿标准，需要手术及特殊治疗方法的患者除外。）

费用分配（元）	报销比例
----	35%

（6）域外医疗机构。（省以内）

费用分配（元）	报销比例
0-10000	30%
10000以上	45%

（7）域外医疗机构。（省以外）

费用分配（元）	报销比例
0-10000	30%
10000以上	40%

（8）在市属专科医院（市四院、市康宁医院）诊治的患者补偿比例不分级、不分段，按70%比例补偿，重症精神病患者日均补偿额不超过90元。

（9）住院分娩补偿：定点医疗机构与产妇之间根据所发生医药费用按补偿标准结算，经办机构与定点医疗机构之间根据产科所对应定额基数按补偿标准结算，见附表3、正常产和剖宫产基金支付定额基数表。

（10）重大疾病补偿范围及医疗费用限额标准见附表4。

终末期肾病患者血液透析、腹膜透析付费用按80%比例补偿。14岁以下儿童白血病和先天性心脏病限额内补偿数额不计入补偿封顶线。

（11）政策范围内，意外伤害患者的合规住院费用按40%比例进行补偿，补偿年度封顶线为10000元。

（12）农村居民大病理赔起付线仍为1万元，政策内个人住院自负费用的余额1万元以上～6万元，按50%赔付；6万元以上～11万元，按55%赔付；11万元以上，按60%赔付。

（13）新生儿自动参合，新出生的婴儿（以下简称“新生儿”）出生日期在当年度合作医疗家庭参合缴费截止日期之后的（2017年3月31日以后出生的新生儿。）。无需缴纳个人参合基金，在当年度内视为自动参合。自动参合的新生儿享受与其他参合农民等同的农村合作医疗住院补偿权利。对新生儿进行的住院补偿以父（母）亲名字及新生儿姓名登记，补偿金额以累积方式记入新生儿父（母）亲账户，母、子住院补偿金额年度累积封顶线12万元。（其父母任何一方已参加我区当年度新农合前提下，随父母任何一方落户后自动获取户籍地参合资格，并享受新农合待遇，参合费用自第二年起按规定缴纳。）

（14）扶持失独家庭和独生子女重度残疾家庭。年末，对人口计生部门确定的失独家庭、独生子女重度残疾家庭给予一次性资助。以家庭成员政策范围内住院费用累计1万元为起付线，对超过起付线的费用按照10%比例核算资助资金，资助资金最高支付限额失独家庭为5千元、独生子女重度残疾家庭为3千元。资助资金不计入补偿封顶线。

（15）健康扶贫工作按市、区相关政策执行。

3、补偿范围

（1）参加新型农村合作医疗农民因自然疾病，所发生的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费、抢救费等按合作医疗补偿范围、标准报销。

（2）药品、诊疗项目、医用材料补偿范围

强化新农合“保基本”属性，引导临床应用基本药物（2012年版国家基本药物目录所列药物）、基本诊疗项目和低值医用材料。统筹区域内定点医疗机构执行新农合药品目录，统筹区域外定点医疗机构执行城镇基本医保药品目录。临床使用新农合药品目录中的基本药物和城镇基本医保药品目录中的甲类药物，所发生费用全额纳入补偿范围；临床使用新农合药品目录中非基本药物、城镇基本医保药品目录中的乙类药物，所发生费用的90%纳入补偿范围。临床应用新农合补偿政策范围内诊疗项目，甲类诊疗项目所发生费用全额纳入补偿范围；乙类诊疗项目所发生费用的70%纳入补偿范围；未纳入甲类、乙类大型设备配置规划的设备和未取得技术准入资质的技术服务所涉诊疗项目不纳入补偿范围。使用按物价部门规定单独收费的医用材料，国产材料单价不超过100元，所发生费用的99%纳入补偿范围；国产材料单价100元以上～1000元，所发生费用的95%纳入补偿范围；国产材料单价1000元以上～3000元，所发生费用的90%纳入补偿范围；国产材料单价3000元以上～5000元所发生费用的80%纳入补偿范围；国产材料单价5000元以上，所发生费用的70%纳入补偿范围；使用进口（包括中外合资及产地不明）材料所发生费用在上述国产材料基础上减半计入补偿范围。对部分单独收费的高值医用材料施行单价限额管理，单价限额以上的费用为自付费用。单价不超过单价限额的费用按实际单价的70%纳入补偿范围，将单价超过单价限额的费用按单价限额的70%纳入补偿范围。严格执行知情同意制度，医疗机构使用不能全额纳入补偿范围的药物、诊疗项目和高值医用材料，要事先征得患方同意并签署知情同意书。

（四）不予补偿的范围

1、《辽宁省新型农村合作医疗用药目录》外的药物;

2、《辽宁省新型农村合作医疗诊疗项目目录》外的医疗项目；

3、省、市两级医疗机构《医保用药目录》外的药物，《医保诊疗项目目录》外的医疗项目。

4、院外会诊费、病历工本费等；

5、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；

6、就（转）诊交通费、急救车费；

7、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

8、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

9、膳食费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

10、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

11、各种减肥、增胖、增高项目；

12、各种预防、保健性的诊疗项目；

13、各种医疗咨询、医疗鉴定。

14、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

15、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

16、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

17、近视眼矫形术；

18、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

19、各种不育 (孕)症、性功能障碍的诊疗项目；

20、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

21、违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、麻醉品成瘾、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用；

22、用血时所收取的押金、互助金等费用；

23、医疗收费中项目不明的其它费用；

24、未经物价部门批准的诊疗项目。

六、管理

（一）基金的管理

1、新型农村合作医疗基金管理，应本着以收定支、专款专用、专户储存、收支两条线的原则管理使用。

2、区新型农村合作医疗基金专用账户单独核算，专账管理，建立实施财务会计电算化集中监管系统，并与新农合管理系统相连接，确保新型农村合作医疗基金的安全，任何单位或个人均不得以任何理由挤占、挪用和截流。

3、按照新农合财务制度要求，新农合资金当年结余不应超过15%，累计结余不应超过25%。

（二）超支或结余基金的补偿与处理

合作医疗基金如出现年度超支，可动用合作医疗风险基金和储备资金，不足部分由定点医疗机构直接垫付，在下一年度筹集合作医疗资金时调剂补偿。结余的合作医疗资金（留足风险基金后）一律转入下年作为储备资金使用，不得用做奖励和挪作它用。

（三）定点医疗机构的管理

经新型农村合作医疗办公室评审确定为定点医疗机构的，由合作医疗办公室发放统一牌匾，并与定点机构签订协议。

1、区合作医疗管理办公室通过协议方式，明确医疗单位与新型农村合作医疗的关系、权利、义务，及时向参合农民提供服务。

2、保护参合农民的利益。定点医疗机构按合作医疗管理办公室的要求成立专人负责的合作医疗站（室），合作医疗站要有便于农民办理核销手续的固定办公地点和相应的办公设备。定点医院要遵守合作医疗制度、规定；履行协议义务，遵守协议章程；接受区新型农村合作医疗管理办公室的业务指导和监督；严格掌握诊治原则，坚持合理用药，因病施治，严禁开大方、乱检查、不合理用药、滥收费等现象。合作医疗药品、诊疗项目收费标准向农民公示，接受农民的监督。

3、区合作医疗管理委员会定期或不定期对合作医疗定点医疗机构进行检查。

4、为进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为，确保新农合基金安全有效运行，新农合经办机构，依据协议方式收取一定数额的保证金，保证金使用与管理按《关于印发龙城区新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定的通知》（朝龙卫发〔2011〕24号）执行。

5、加大对基金运行的监管力度。一是认真贯彻落实《朝阳市新型农村合作医疗违法违规行为责任追究暂行规定》（朝政办发〔2012〕121号）和《关于加强医疗卫生机构新农合定点管理的通知》（朝卫发〔2012〕90号），严格医疗机构新农合定点条件，完善准入退出动态管理机制，加大违法违规行为惩治力度，有效防范挪用、套骗新农合基金行为。二是卫生、财政部门要严格执行新农合基金管理的有关规定，强化基金专户存储、专款专用。农合办要加强对基金运行情况的监测、分析和监控，对基金运行进行评估和风险预警，立足早发现、早应对，防范基金运行风险。三是进一步加强政策宣传，严格执行“三级公示”制度，定期向全区公布基金收支情况和参合人员补偿情况，广泛接受社会监督和舆论监督。

6、严格控制医药费不合理增长。制定严格的控费目标。当前，医药费用的高速增长已经对新农合基金安全构成威胁，并在很大程度上抵消了农民应得利益，必须遏制这种势头。卫生部门要制定监管方案，针对市、县、乡三级定点医疗机构的门诊、住院次均费用，明确控费目标，将具体控费指标分解落实到定点医疗机构，强化检查考核，确保实现控费目标，切实保证基金安全。在全市各级各类定点医疗机构实施以总额预付为主要形式的支付方式改革，以总额预付、按床日付费、按病种付费等复合支付方式取代按项目付费的单一付费方式。实施支付方式改革过程中，各级卫生部门、财政部门、新农合经办机构要深入调查研究，制定科学合理的改革方案，建立激励约束并存的考核体系，加强监管，确保支付方式改革前后服务内容不减少、服务水平不降低、服务质量有保障，促进医疗费用水平回归合理。

（四）严格转诊管理，实施异地就医即时结报。

发挥新农合的杠杆和利益导向作用，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗格局。朝阳市中心医院、朝阳市第二医院、朝阳市第四医院、朝阳市康宁医院是指定的转诊医院，根据专科诊治能力和患者病情，向省级定点医疗机构发起转诊（不得直接向省外医院转诊），经区新农合经办机构审批后，到省级定点医疗机构就诊。到省外就医的患者，经过中国医大附属一院、中国医大附属盛京医院、中国医大附属口腔医院、辽宁省肿瘤医院、辽宁省人民医院、辽宁中医药大学附属医院、大连医科大学附属一院、大连医科大学附属二院、辽宁医学院附属医院、沈阳军区总医院转诊，方可按照规定的比例进行补偿。按照转诊程序就医的患者，所发生费用可按龙城区域外医院的补偿比例报销补偿；没有按照转诊程序到朝阳市域外就医的患者，所发生费用新农合及大病保险均不予报销。本市范围内，在非新农合定点医疗机构就医，新农合不予报销补偿。急诊患者在非定点医疗机构就诊或县域外医院就诊，住院期间应当向参合地新农合经办机构报告住院情况，经办机构审批同意方可按规定报销补偿，患者病情稳定后，应转往新农合定点医疗机构进行后续治疗。朝阳市域外异地打工、居住人员在参合地办理异地就医手续后，可在居住地就医，所发生费用按龙城区域外医院的补偿比例报销补偿。认真实施省内跨市异地就医即时结报，积极推动跨省异地就医即时结报。拟到省内其他市就医的患者需由朝阳市中心医院、朝阳市第二医院转诊，精神病患者由朝阳市康宁医院转诊，传染病人由朝阳市第四医院转诊，经区新农合经办机构和市新农合管理办公室审核批准后，再到转入的医院就医。若转往的医院已开通即时结报，则患者可在出院时即时报销。

七、实施步骤

2017年度新型农村合作医疗工作分二个阶段实施：

第一阶段：为宣传发动和筹资阶段。区政府召开新型农村合作医疗工作会议，进行全面部署。各部门、各镇政府、街道要采取多种形式广泛宣传实行新型农村合作医疗制度的重大意义，充分调动广大农民的积极性，确保新型农村合作医疗制度的顺利实施，并由各镇政府、街道负责辖区内参合人的资金收缴工作。

第二阶段：为实施阶段。在上年度工作基础上，继续在全区范围内实施新型农村合作医疗制度。

八、保障措施

（一）加强领导，明确责任

各镇街要高度重视，行政首长为此项工作的第一责任人，分管领导为直接责任人，建立健全有力的工作组织和工作机制，成立相应的组织机构。区政府把新型农村合作医疗工作纳入到年度考核目标内容，强化考评与奖惩，各镇街也要把此项工作纳入年度考评体系，以确保此项工作顺利实施。

（二）做好新农合审计工作

要认真落实全省新农合审计提出的意见和建议，对存在的问题进行逐条落实整改。同时，要积极开展新农合监督自查工作，对自查出的新问题一并进行改正，确保新农合制度的平稳运行。

（三）做好宣传推广工作

制定切实可行的宣传方案，利用各种宣传工具，大张旗鼓地进行宣传，做到广泛宣传、广泛发动、家喻户晓、人人皆知。印制《致全区农民一封信》，把新型农村合作医疗的有关政策、规定和对农民的好处以及参合患者应承担的义务，向老百姓讲清讲透，提高广大农民的参合意识。区农合办全体工作人员每天24小时，随时接受群众的咨询。

（四）保证投入

保证政策性资金的及时足额到位。财政部门对新型农村合作医疗的配套资金按参合人数及时拨付；民政部门对特困群众、五保户、伤残军人等个人筹资部分的补助资金按省民政厅、财政厅文件有关要求及时拨付到位。

（五）科学管理

新型农村合作医疗工作的运行与管理实行全程微机化管理，规范工作程序，减少工作误差和人为因素造成的问题。