姓名*

身份证号码*

二寸照片

性别*

男 □

女 □

民族*

政治面貌*

学历*

健康状况*

健康或良好  一般或较弱  有慢性病  有残疾

伤残等级

毕业学校（大专及以上*）

专业（大专及以上*）

毕业日期

      年　　月　　日

婚姻状况*

已婚□； 未婚□

离异□； 丧偶□

户口性质*

本省：农业□  非农业□  居民户□

户口登记日期*

本省：农业□  非农业□  居民户□

户口所在地址所属行政区*

　　　　省　　　市　　　县（区）　　　　　街道（乡镇）　　　　社区（村）

手机*

常住地址所属行政区*

　　　　省　　　市　　　县（区）　　　　　街道（乡镇）　　　　社区（村）

固定电话

常住地址名称*

取得职业（工种）资格名称

等级：五级□；  四级□；  三级□；

  二级□；  一级□

取得职业资格日期

     年　月　日

取得专业技术职务名称

等级：五级□；  四级□；  三级□；

  二级□；  一级□

取得专业资格日期

   年　月　日

本人以上所填写信息真实、准确。

本人签字：

　　　　年 　月　 日

经办人签字（单位公章）：

　　　　　　　　　　　　年 　月　 日

复核人签字：

　　　　　　　年 　月　 日

发证人签字：

发证机构盖章：

　　　　　　 年 　月　 日