2024年7月16日13时30分许，在朝阳市龙城区长江路五段91号, 朝阳振兴重型机械制造有限公司机加车间发生一起一般起重伤害事故，死亡一人。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，请示龙城区政府，成立了由区应急管理局牵头，市公安局、区总工会、市场监督管理局等部门人员组成的朝阳振兴重型机械制造有限公司“7•16”起重伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区纪委监察委介入调查，并聘请专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。

经现场勘查、分析和公安机关侦查,排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组经调查认定,朝阳振兴重型机械制造有限公司“7•16”起重伤害是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

朝阳振兴重型机械制造有限公司，位于朝阳开发区长江路五段91号，企业类型属于有限责任公司，成立于2008年4月28日；经营范围：许可项目有货物进出口，技术进出口，发电输电供电业务；一般项目有冶金专用设备制造，冶金专用设备销售，矿山机械制造，矿山机械销售，普通设备安装服务等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）涉事设备及相关情况

涉事起重设备为通用桥式起重机（以下简称起重机）,型号为 QD50/10-22.5A5，额定起重量50/10t，使用登记证编号：起辽N0490（17），起重机产权为朝阳振兴重型机械制造有限公司所有。2023年3月1日，朝阳市特种设备监督检验所对该起重机进行了检验，出具了《桥式起重机定期检验报告》,检验结论为合格，下次定期检测日期2025年3月。该起重机通过司机室和使用手动遥控装置均可操作，该车间没有起重机司机，通过遥控装置在地面进行吊装作业。

根据《起重机械操作人员培训考试大纲》（TSG Z001-2019）要求，桥式起重机司机和相应指挥人员需要取得《中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证》，从事起重机司索人员、起重机地面操作人员和遥控操作人员不需要取得《中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证》，使用单位可参照《起重机械操作人员培训考试大纲》的内容，对相关人员的从业能力进行培训和管理。

7月17日，朝阳市特种设备检验所技术人员，在现场对涉事起重机进行了空载起吊试验，未发现起重机起吊过程中出现异常情况。通过现场检查、空载试吊试验、询问相关人员及查看现场监控视频资料等，朝阳市特种设备监督检验所技术人员出具了《朝阳振兴重型机械制造有限公司“7•16”死亡事故技术鉴定报告》。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.安全管理制度建立健全情况。朝阳振兴重型机械制造有限公司成立了安全管理机构，配置了安全管理人员,第一责任人王永波。制定了企业安全管理制度和安全操作规程，建立了全员安全生产责任制，制定了生产安全事故应急救援预案并组织了演练，制定了安全教育培训计划，建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。

2.特种设备使用管理情况。朝阳振兴重型机械制造有限公司依据《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（国家市场监管总局令第74号）的要求，印发了《关于落实<特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定>的通知》；制定了《特种设备使用安全风险日管控、周排查、月调度管理制度》；制定了《危险作业安全管理制度》和《起重工安全操作规程》。无特种设备使用安全教育培训记录，无特种设备安全隐患检查记录。

3.安全管理存在的问题。一是未认真落实全员安全生产责任制；二是未认真落实安全生产隐患排查治理制度和安全操作规程，未及时发现和纠正存在的安全隐患；三是企业对员工安全教育培训不到位，员工缺乏风险辨识和规避风险能力；四是现场安全管理有漏洞，吊装作业时没有安排专门人员进行现场安全管理。

  （四）事故发生经过

2024年7月16日，发生事故的机加车间，车间有镗床、车床各1台，2台起重机（QD50/10-22.5A5和LD10-22.5A5）。车间有4名员工，镗工，划线钳工和2名车工。7月16日13时10分许，镗工邓XX准备将机架吊运到镗床去加工，机架放置在镗床西侧地面上，距离镗床工作台边缘5米远，机架西侧约1米地面上有一个金属筒体构件（以下简称筒体）。他用钢丝绳和卡具固定好机架后，便站在机架北侧，使用遥控器操控起重机进行吊装作业，机架离开地面半米左右，停止升钩，观察机架稳定情况并调整卡具位置，先后起降调整了三次。13时30分许，邓XX华站到了机架和筒体之间的位置，面向东看着机架，身后是筒体，继续操控起重机遥控装置进行吊运，由于操作失误，起重机向西运行，吊运的机架撞到了邓XX的身体，并挤撞在筒体上。当时划线钳工就在附近，发现出事了，边喊人边跑过去查看邓XX受伤情况，3名工友听到喊声也过来了，其中有人拨打了120急救电话并向公司领导报告。120急救车赶到后，将邓XX送到朝阳市中心医院，经抢救无效死亡。

（五）事故现场勘查情况

经现场勘查、询问、监控和查阅资料，发生事故地点在朝阳振兴重型机械制造有限公司机加车间， 车间内有2台机加设备，一台镗床和一台车床；两个桥式起重机。

7月16日，车间内工作环境和光线良好。镗工邓XX，当日的工作是加工回转窑筒体的机架（回转窑铸钢构件，质量6.94吨）。他吊运机架时使用QD50/10-22.5A5型号的起重机，在地面通过遥控装置操控，准备将机架吊运到镗床工作台去加工。吊运前，机架放置在镗床西侧，距镗床工作区外6米远的地面上，机架西侧有一个金属筒体（回转窑筒体，筒体直径4800mm米，高2600mm，壁厚40mm，质量约17吨），距离筒体1米左右。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成一人死亡，直接经济损失约140万元。死者邓XX，男，汉族，朝阳县大庙镇居民。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年7月16日13时50分许，龙城区应急管理局接到事故报告后，立即通知市公安局、区市场监督管理局等部门相关人员快速赶到事故现场进行现场勘查和调查取证工作。了解事故情况后，上报区政府主要领导和市应急管理局。龙城区委区政府领导高度重视，要求做好救援和善后工作。

（二）医疗救治和善后情况

7月16日13时45分许，120急救车赶到事故现场将邓XX送到朝阳市中心医院，因多发性创伤、失血、腹盆腔积液等原因，使其经抢救无效死亡。

事故调查组按照区政府领导的指示，积极协助企业做好善后工作，安抚死者家属情绪。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，立即启动了龙城区政府一般事故应急救援预案，开展事故调查工作。企业积极配合事故调查、安抚家属和善后赔偿工作，未造成不良社会影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故的直接原因是：镗床操作工使用起重机遥控装置进行吊装作业时，因个人操作失误，被碰撞受伤致死。

（二）间接原因

1.该公司安全生产主体责任落实不到位。未认真落实企业安全管理制度和安全操作规程；未认真履行安全生产教育和培训制度，存在作业人员未经岗前安全培训上岗作业现象。
 　 2.该公司安全管理不到位。未认真落实安全生产隐患排查治理制度开展安全检查，及时发现消除安全事故隐患。

3.进行吊装作业未进行安全风险进行辨识和对安全风险进行分级管控；作业人员未按规定正确佩戴、使用劳动防护用品。

4. 企业未认真落实《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》，虽明确了管理人员，但未针对起重机械使用人员进行教育培训；对起重机械安全管理有疏漏，未按照企业安全管理制度要求，对使用的起重机械进行巡查。

四、责任单位存在的主要问题

朝阳振兴重型机械制造有限公司，未依法落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。违反了《安全生产法》第二十八条的规定，未按照有关规定组织对从业人员进行安全生产教育和培训；违反了《安全生产法》第四十一条第一款、第二款的规定，未按照规定对安全风险进行辨识，未明确落实分级管控措施；未组织开展经常性安全检查，未采取技术、管理措施，及时治理消除事故隐患。

五、对责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

朝阳振兴重型机械制造有限公司，违反了《安全生产法》第二十八条、第四十一条第一款和第二款的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项规定，建议处52万元的罚款。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1.邓XX，朝阳振兴重型机械制造有限公司镗工，未经起重机械相关安全教育培训，安全知识不足, 缺乏风险辨识和规避风险能力，吊装作业时，违反了企业起重设备使用安全操作规程和危险作业安全管理制度，对此次事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.王XX，朝阳振兴重型机械制造有限公司法定代表人，违反了《安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，未认真落实安全生产规章制度、未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第十四号）第十九条第（一）项规定，建议对王XX处上一年年收入百分之四十的罚款。

3.仇XX，朝阳振兴重型机械制造有限公司安全管理人员和特种设备安全员，未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未组织本单位起重设备使用地面操控人员的培训工作，违反了《安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项的规定，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第十四号）第二十条第（一）项之规定，建议对仇XX处上一年年收入百分之二十的罚款。

六、事故防范措施建议

 (一)吸取事故教训，严格落实安全主体责任

朝阳振兴重型机械制造有限公司，要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任。严格落实安全生产管理制度和安全操作规程；认真落实安全生产隐患排查治理制度，对安全风险进行分级管控，及时消除生产安全事故隐患；加强对从业人员的安全教育培训，提高从业人员的安全知识和安全责任意识。

（二）强化安全监管，进一步落实部门监管责任

龙城区市场监督管理局，要加强对特种设备的安全监管，要重点监督检查起重机械安全总监、安全员、起重机司机和起重机指挥的教育培训情况，督促企业严格执行《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（国家市场监管总局令第74号）。

龙城区应急管理局，认真吸取事故教训，要加强对企业教育培训监管，特别是全员岗前培训。加大对同类企业的执法检查力度，特别是全员安全教育培训情况，对存在同类问题隐患的企业依法从严处理。督促企业严格落实安全生产各项规章制度和安全操作规程，监督企业生产安全事故隐患的整改落实，严防类似事故再次发生。

 

 

朝阳市龙城区政府事故调查组

       2024年8月28日