姓名

身份证号/社会保障号

住址

联系电话

困难人员类型

人员类别（勾选（单选） ）： 

□城镇零就业家庭成员

□城市最低生活保障家庭成员

□登记失业人员中距法定退休年龄5年以内的人员

□残疾人

□单亲抚养未成年人者

□随军后无工作的现役军人配偶

□享受定期定量抚恤和生活补助的优抚对象

□烈属

□脱贫劳动力

□农村低收入劳动力

零就业家庭劳动力情况（申请认定零就业家庭的填写）

姓名

身份证号

户主或与

户主关系

是否

享受低保

失业登记

时间

就业意向

本人自愿提出“就业困难人员”申请，并已知晓以下事项：

一、有下列情形之一时将取消“就业困难人员”身份：1.两个月内推荐岗位两次以上，因本人原因无法实现市场化就业的：2.入学、服兵役、移居境外的；3.被判刑收监执行的；4.单亲抚养未成年者、军人配偶等因身份类别发生变化不符合就业困难人员规范围的；5.达到享受就业援助补贴政策规定期限的；6.领取养老保险待遇的；7.死亡的；8.已注销失业登记或符合注销失业登记条件的；9.其他不再符合就业困难人员认定条件的。

二、“就业困难人员”本人承诺：据实提供个人及家庭成员信息并对信息的真实性和准确性负责，如有弄虚作假、欺瞒行为，愿意担相应责任。

申请人签字

                   年    月    日

初审意见 （如需要）

经核实，该人属于： 就业困难人员（填写类别）

经办人（签字）：

（盖章）             年    月    日

认定意见

经办人（签字）：

（盖章）             年    月    日