姓  名

身份证号/社会保障号

住  址

联系电话

困难人员类型

人员类别（勾选〈单选〉）：

£城镇零就业家庭成员；                         £城市最低生活保障家庭成员；

£登记失业人员中距法定退休年龄5年以内的人员； £残疾人；

£单亲抚养未成年人者；                                        £随军后无工作的现役军人配偶 ；

£享受定期定量抚恤和生活补助的优抚对象；       £烈属；

£ 连续失业1年以上且接受人力资源社会保障部门介绍的与其健康状况、劳动能力等适应工作累计3次以上仍未就业的人员。          

零就业家庭劳动力情况（申请认定零就业家庭的填写）

姓名

身份证号

户主或与

户主关系

是否享受低保

失业登记

时间

就业意向

本人自愿提出“就业困难人员”申请，并已知晓以下事项：

一、有下列情形之一时将取消“就业困难人员”身份：

1.两个月内推荐岗位两次以上，因本人原因无法实现市场化就业的；2.入学、服兵役、移居境外的；3.被判刑收监执行的；4.单亲抚养未成年者、军人配偶等因身份类别发生变化不符合就业困难人员规定范围的；5.达到享受就业援助补贴政策规定期限的；6.领取养老保险待遇的；7.死亡的；8.已注销失业登记或符合注销失业登记条件的；9.其他不再符合就业困难人员认定条件的。 

二、“就业困难人员”本人承诺：

据实提供个人及家庭成员信息并对信息的真实性和准确性负责，如有弄虚作假、欺瞒行为，愿意承担相应责任。

申请人（本人签字）：           年   月   日

初审意见

（如需要）

经核实，该人属于：

就业困难人员【（填写类别）                             】

经办人（签字）：

（盖章）        年   月    日

认定意见

经办人（签字）：

（盖章）

                                                               年    月    日