2023年4月24日15时55分许，朝阳瑞泰建筑工程有限公司施工的龙城·清华园一期建设项目二标段建筑工地，发生一起起重伤害事故，死亡一人。直接经济损失170万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，请示龙城区政府，成立了由区应急管理局、市公安局、区总工会、区住建局等部门人员组成的朝阳瑞泰建筑工程有限公司“4·24”起重伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区监察委派员参加监督事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况：朝阳瑞泰建筑工程有限公司，类型：有限责任公司；注册资本：人民币壹仟贰佰万元；成立日期：2011年8月22日；营业期限：2011年8月22日至长期；经营范围：房屋建筑工程施工；采暖、给排水、室内外装饰、装修工程施工；普通建筑机械设备安装；市政道路工程；电力工程、水利水电工程施工；钢结构工程施工；抗旱服务；园林绿化工程服务；河湖治理及防洪设施工程建筑。

朝阳瑞泰建筑工程有限公司依法取得了建筑业企业资质证书，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级；资质证书有效期至2023年5月31日。

朝阳瑞泰建筑工程有限公司取得了安全生产许可证，许可范围：建筑施工，有效期2021年10月16日至2024年10月16日。

（二）建筑工程及施工情况。龙城·清华园一期建设项目二标段的建设单位是朝阳市龙城区佳惠城中村改造有限公司，建筑施工单位是朝阳瑞泰建筑工程有限公司。2022年1月15日，朝阳市龙城区佳惠城中村改造有限公司与朝阳瑞泰建筑工程有限公司签订了《合同协议书》。工程名称：龙城·清华园一期建设项目二标段。工程承包范围：1#楼、2#楼、5#楼、6#楼、7#楼、10#楼、11#楼、12#楼、29#楼、30#楼、31#楼、36#楼、38#楼和40#楼，建筑面积约44587.04平方米。

2023年3月15日，该项目开始复工，截至4月18日，2#楼、7#楼、12#楼主体完工；4月24日，进行主体验收工作。其余楼盘主体已经验收完成。

（三）建筑工程安全管理情况

朝阳瑞泰建筑工程有限公司成立了龙城·清华园一期建设项目二标段项目部。项目经理：郑XX,安全员：耿X，技术员：耿X，施工员：林XX，项目质检员：林XX。该项目部设置了安全管理机构，建立健全了安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程，建立了安全教育培训档案。

（四）监理公司情况

该建筑工程的监理公司是建平建达监理有限公司，注册资本100万元，类型：有限责任公司；成立时间：2001年4月16日；营业期限：2001年4月16日至长期。经营范围：许可项目建筑工程监理，各类工程建设活动，文物保护工程施工，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，建筑工程质量检测等。

该项目监理期限为：2022年2月20日至2024年5月20日；朝阳市龙城区佳惠城中村改造有限公司与建平建达监理有限公司签订了建筑工程监理合同。工程名称：龙城·清华园一期建设项目二标段。

二、事故发生经过及相关情况

（一）事故发生经过

2023年4月24日6时30分左右，水暖班组长迟XX给班组张XX、董XX等4个人安排了当天的工作任务，2个人一组。其中：张XX和董XX的工作任务是在2号楼一单元北面的40号车库安装水暖管件，15时20分左右，安装水暖管件需要电动切管套丝机（套丝机型号：Z3T-N100B，以下简称套丝机），准备给镀锌钢管套扣。当时套丝机在2#楼五单元北面的地面上放着，套丝机重约150kg。张XX和董XX开始想用装载机装运过去，装载机过来后，发现开不到套丝机跟前，他们找到了土建工长张XX帮忙用对讲机联系了吊车工张X过来吊运套丝机。张XX和董XX用2米多长的钢管穿过套丝机的套丝孔，并用卡钳锁住钢管，把钢丝绳绳套分别挂在钢管的两端，其中一边套在套丝机切管器的里边，另一边直接套在钢管上，然后将钢丝绳中间位置挂在塔吊吊钩上，现场没有专门的安全管理人员现场指挥，张XX就用手势告诉吊车司机吊运，套丝机升起约3米左右，张XX刚转身往回走，突然听到响声，一回头儿，看见套丝机已经掉落到地上，把维修铝合金靠尺的耿XX砸倒在地上，他急忙上前救援，发现耿XX已经没有意识了，张XX急忙喊人，听到喊声，过来了几个人，并拨打了120急救电话。

（二）事故现场勘查情况

经现场勘察、询问和查看监控视频，发生事故的地点在龙城·清华园一期建设项目二标段2^#楼五单元楼前地面上，距楼前墙面约5米。2^#楼共6层，整体混凝土框架已完工，整个楼外墙的脚手架已全部拆除。塔吊没有拆除，可以正常使用，吊钩上防脱装置完好。

2号楼使用的塔吊是租赁双塔区振祥机械设备租赁站的，签订了租赁合同，2022年7月13日，朝阳市方正工程质量检测有限公司对塔吊进了检验，提交了《塔式起重机检验报告》，塔吊司机是朝阳瑞泰建筑工程有限公司雇佣的，取得了特种作业操作资格。

经查阅相关资料：建筑施工单位的证照、资质齐全有效；该项目于2022年3月4日在朝阳市龙城区行政审批局办理了建筑工程施工许可证；编制了施工组织设计并审批通过；制订了安全生产责任制和安全生产管理制度。

事故现场有关照片如下：

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成一人死亡，直接经济损失170万元。死者耿XX，男，59岁，朝阳市龙城区召都巴镇居民，朝阳瑞泰建筑工程有限公司力工。

（四）事故救援和善后情况

事故发生后，建设单位负责人拨打了“120”和“110”，又上报给龙城区住建局；120救护车赶到事故现场后，医务人员对耿玉树现场检查后，确认耿XX已经死亡。龙城区事故调查组接到报告后，事故调查组各部门相关人员先后赶到了事故现场，进行现场勘察，了解事故情况后，及时上报给区政府主要领导和市应急管理局，并按照区政府领导的指示，积极协助企业做好善后工作，安抚死者家属情绪。

三、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因

事故直接原因是：吊装作业违反了《建设施工起重吊装安全技术规范》要求，吊件未绑扎牢固，吊运过程中吊件重心失衡，一侧的钢丝绳套脱落，吊件从3米高度掉落将起重臂下旋转范围内作业的耿XX砸伤致死。

（二）间接原因

1.朝阳瑞泰建筑工程有限公司项目部未认真落实企业主体责任。一是吊装作业时，未认真执行塔吊使用管理制度和安全操作规程，没有起重信号工在场的情况下进行了吊装作业；二是未认真履行安全生产教育和培训制度，此次吊装作业负责指挥的从业人员未经专门的安全作业培训；三是吊装作业时没有专门人员进行现场安全管理。
　　2.该工地项目部对建筑施工现场安全管理有疏漏，未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度和采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（三）人为破坏因素排除情况

经过现场勘查，排除人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。

四、事故性质

经事故调查组调查认定，朝阳瑞泰建筑工程有限公司“4·24”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人员的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1.朝阳瑞泰建筑工程有限公司，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十五条和《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十一条第二款和第四十三条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议处叁拾贰万元的罚款。

（二）对责任人员的处理建议

1.郑XX，龙城·清华园一期建设项目二标段项目经理，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款和《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项的规定，未认真落实安全生产规章制度、未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议给予郑志飞处上一年年收入百分之四十的罚款。

2.张XX，龙城·清华园一期建设项目二标段2号楼的土建工长，叫完吊车后，未严格执行塔吊使用管理规范制度和安全操作规程，没有在吊装现场进行安全管理，也未安排专门人员进行现场管理，对事故发生负有主要责任，建议由司法机关追究其刑事责任。

六、事故防范措施

（一）朝阳瑞泰建筑工程有限公司，要认真吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任，严格落实安全生产管理制度和安全操作规程。生产经营单位进行吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业时，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；加强对从业人员的安全教育培训，提高从业人员的安全意识。

（二）建平建达监理有限公司，要严格执行《建设工程安全生产管理条例》和《建设工程监理规范》的规定，认真落实监理职责，防止类似事故再次发生。

（三）朝阳市龙城区住房和城乡建设局，督促朝阳瑞泰建筑工程有限公司认真落实安全生产主体责任，监督检查建筑工地存在安全问题的整改落实情况；吸取事故教训，举一反三，加强全区建筑领域的安全管理，防止类似事故再次发生。

朝阳市龙城区事故调查组

      2023年6月20日