2023年5月22日12时50分许，在龙城区召都巴镇黄酒馆村，朝阳市瑞沃生物有机肥料有限公司的员工厚XX，驾驶装载机沿挡土墙边缘行驶时，挡土墙坍塌，装载机随之坠落翻车，造成一人死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，请示龙城区政府，成立了由区应急管理局、市公安局、区总工会、区农业农村局等部门人员组成的朝阳市瑞沃生物有机肥料有限公司“5·22”坍塌一般事故调查组（以下简称事故调查组），对本次事故开展调查工作。同时，邀请区监察委派员参加监督事故调查，聘请了专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况：朝阳市瑞沃生物有机肥料有限公司，类型：有限责任公司；注册资本：人民币伍佰万元；成立日期：2015年3月3日；营业期限：2015年3月3日至2045年2月5日；经营范围：有机肥料生产、制作和销售。法定代表人是李XX，实际控制人是宋XX。

（二）挡土墙及施工情况。挡土墙为东西走向，断面为正梯形，长度78米，高度6米，上部宽度0.75米，下部宽度为2米（因已回填完成，无法实际测量，本数值由建设方负责人提供）。挡土墙上面西侧是道路，东侧是新平整的场地，计划用于堆放畜禽粪便，挡土墙下面是平整后的耕地，已经种植了玉米。挡土墙用毛石砌筑，无设计图纸，无砌筑砂浆配合比及砂浆强度值；砌筑质量较差，砌筑时只在外侧表面约0.1米至0.2米处使用了砌筑砂浆；挡土墙采用边砌筑边回填方式。2022年挡土墙就开始建设，砌筑了约2米高，2023年4月初，该挡土墙又继续施工，截至5月22日，挡土墙砌筑接近完工。

二、事故发生经过及相关情况

（一） 事故发生经过

2023年5月22日6时许，李XX、张XX、厚XX等五人，赶到挡土墙施工现场后，按照各自分工开始干活，李XX、张XX、张XX三人砌墙，厚XX负责运送砂浆。12时50分许，厚XX驾驶装载机行驶过程中，装载机外侧轮临近挡土墙上部边缘，由于挡土墙稳定性差及装载机施加额外荷载综合因素，导致挡土墙失稳坍塌，装载机随之从挡土墙上方约6米的高处坠落，装载机坠落后，四只车轮呈现朝上的翻扣状态，驾驶室变形，厚XX被挤压在装载机驾驶室内。现场干活儿的工人发现出事了，就赶过去救人，发现人被挤压在驾驶室内救不出来，有人给宋XX打了电话，宋XX安排他儿子宋XX拨打了“110”、“119”和“120”。

（二）事故现场勘查情况

经现场勘察、询问，事故发生的地点在龙城区召都巴镇黄酒馆村东沟组挡土墙施工现场。挡土墙坍塌长度19米，坍塌范围距离挡土墙西侧路边端点19米--38米之间；装载机坠落前，前轮及后轮与挡土墙呈平行方向；根据现场留下的轮胎印迹推断，其中一个轮子距挡土墙垂直距离约0.8米；装载机坠落位置距离挡土墙西侧路边端点32米；挡土墙坍塌处呈弧形，最大深度2.3米。

发生事故的装载机，归属于宋XX管理的企业所有，事发当日用于挡土墙砌筑运砂浆，装载机型号为山东临工LG952H，，事故当日驾驶装载机的司机厚XX是朝阳市瑞沃生物有机肥料有限公司实际控制人宋XX雇佣的工人，司机厚XX未依法取得驾驶装载机的相应驾驶资格。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成一人死亡，直接经济损失120万元。死者厚XX，男，33岁，朝阳市龙城区召都巴镇厚杖子村居民，朝阳市瑞沃生物有机肥料有限公司的工人。

（四）事故救援和善后情况

事故发生后，施工单位负责人拨打了“119”、“120”和“110”；119救援人员和120医务人员赶到事故现场后，把厚XX从已经挤压变形装载机驾驶室救援出来后，医务人员对厚XX进行现场检查，确认厚XX已经死亡。龙城区事故调查组接到报告后，事故调查组各部门相关人员先后赶到了事故现场，经现场勘察了解事故情况后，及时上报给区政府主要领导和市应急管理局，并按照区政府领导的指示，积极协助企业做好善后工作，安抚死者家属情绪。

三、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因

事故直接原因是：驾驶员驾驶装载机运送砂浆沿着挡土墙边缘行驶时，装载机外侧轮距挡土墙边缘较近（仅0.8米），挡土墙回填的含料石的杂填土尚未夯实，挡土墙承受装载机额外荷载后坍塌，装载机随之坠落翻扣，导致事故发生。

（二）间接原因

1.朝阳市瑞沃生物有机肥料有限公司，未认真落实企业主体责任，未建立健全安全生产规章制度；对派出砌筑挡土墙的施工人员未进行安全教育和培训；未安排专业技术人员或安全管理人员进行现场管理；未对施工现场进行安全隐患检查，及时发现和消除事故隐患。装载机驾驶员未依法取得相应的驾驶资格证，无证驾驶装载机。

2.挡土墙建筑施工，没有按照《建筑地基基础设计规范》（GB50007-2011）的要求，对挡土墙进行施工设计，已砌筑的挡土墙仅外层使用了少量砌筑砂浆，致使挡土墙整体稳定性和抗挤压强度不够；挡土墙建筑施工人员不是专业施工队伍，都是从公司派出的工人。

（三）人为破坏因素排除情况

经过现场勘查，排除人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。

四、事故性质

经事故调查组调查认定，朝阳市瑞沃生物有机肥料有限公司“5·22”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人员的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1.朝阳市瑞沃生物有机肥料有限公司，对派出施工的工人未进行安全教育和培训，未对施工现场进行安全隐患检查，未及时发现和消除事故隐患，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议处叁拾壹万元的罚款。

（二）对责任人员的处理建议

1.厚XX，朝阳市瑞沃生物有机肥料有限公司雇佣的工人，事发当日他驾驶装载机运送砂浆时，装载机外侧轮紧靠挡土墙边缘行驶，导致挡土墙坍塌事故，装载机司机对此次事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.宋XX，朝阳市瑞沃生物有机肥料有限公司实际控制人，具体负责管理公司日常工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项的规定，未组织制定本单位安全生产规章制度，未对施工人员进行教育培训，未认真督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议给予宋XX处上一年年收入百分之四十的罚款。

六、事故防范措施

朝阳市瑞沃生物有机肥料有限公司，要认真吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任，严格落实安全生产管理制度。加强对从业人员的安全教育培训，提高从业人员的安全意识，及时排查并消除事故隐患，防止类似事故再次发生。

 朝阳市龙城区事故调查组

2023年8月8日