2024年3月28日15时40分许，在朝阳市龙城区七道泉子镇山嘴子村，朝阳市全保重工有限公司锻造车间发生一起机械伤害事故，死亡一人。直接经济损失约140万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，请示龙城区政府，成立了由区应急管理局、市公安局、区总工会等部门人员组成的朝阳市全保重工有限公司“3•28”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委介入调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。

经现场勘查、分析和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定，朝阳市全保重工有限公司“3·28”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

朝阳市全保重工有限公司，地址位于朝阳市龙城区七道泉子镇山嘴子村，企业类型属于有限责任公司，注册资本50万元，成立于2004年9月7日。

（二）工业机器人作业流程

机器人机械手从取料台取坯件—放置待加热工作台—再从热处理设备内取出加热过的坯件—放置锻造机模具内锻造—取出锻造件—放置到成品台架上。锻工负责将坯件放到取料台上和将锻造件放到小车里。

锻造设备有：YQ32-300型液压机、配套电器设备、加热设备、工业机器人等。导致事故发生的是机器人。机器人参数：型号BRTIRUS1820A，最大臂展1800mm，最大负载20KG，电压380V，重量230KG,产地广东伯朗特智能装备股份有限公司。

（三）安全管理情况

1. 安全管理制度建立健全情况。朝阳市全保重工有限公司成立了安全管理机构，配置了安全管理人员，第一责任人武全宝，安全分管负责人马玉芝，成员吴立超、吕丹丹、徐忠敏和杨春波。制定了企业安全管理制度和安全操作规程，建立了全员安全生产责任制，制定了生产安全事故应急救援预案并组织了演练，制定了安全教育培训计划，建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。

2. 安全管理存在的问题。一是未认真落实全员安全生产责任制；二是安全管理有漏洞，存在违章作业现象；三是未认真落实安全生产隐患排查治理制度和安全操作规程，未及时发现和纠正存在的安全隐患。

  （四）事故发生经过

 3月28日8时许，锻工杨XX和郭XX上班后，他们每人操控一套锻造设备，锻造汽车配件摇臂轴，机器人开启的是自动模式，杨XX是当班负责人。15时20分许，机加车间清洁工王XX到锻造车间找到杨XX，告诉他机加车间装铁屑的汽车装满了，叫他去开车，王XX主动留下来看着机器人，杨XX进行了劝阻，王XX自称能看了机器人，随后杨XX未关闭机器人电源，便去机加车间开车了，把铁屑送到金鼎铸业公司。15时40分许，操作工郭XX听见叫声，发现王XX腹部被机器人机械手戳中，后背挤压在取料台架上，身体动不了。她立即过去关闭了机器人电源，然后出去喊人救援。当时在车间门口有人经过，杨XX也正好回来了，他俩把机械臂退回原位，将王XX抬出来放在地上。发现他伤的很重，杨XX拨打了120急救电话，又向公司经理武XX报告了事故情况。

（五）事故现场勘查情况

经现场勘查、询问和查阅资料，发生事故的地点在朝阳市全保重工有限公司的锻造车间，3套锻造设备安装了机器人。事故当事人在取料台处，被机器人机械手取坯件时戳伤。取料台架是长方形的，台面长1550mm，宽460mm，高950mm，取料台架靠机器人的边缘距离机器人基座轴心1320mm。事故现场未设置安全警示标志，机器人运动范围没有采取安全防护措施。

调查取证后，进行现场开机试验，机器人等锻造设备运行正常，机器人机械臂活动半径1400mm，完成一个工作流程的动作范围呈半圆形。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成一人死亡，直接经济损失约140万元。死者王XX，男，54岁，朝阳市龙城区七道泉子镇居民，朝阳市全保重工有限公司清洁工。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

3月28日17时40分许，龙城区应急管理局接到七道泉子镇政府事故报告，立即组织相关部门人员先后赶到了事故现场，进行现场勘查，了解事故情况后，上报给区政府主要领导和市应急管理局。3月28日18时17分，新华分局接到110指挥中心的指令，并赶赴了事故现场，进行了现场勘查和尸检等工作。

（二）医疗救治和善后情况

3月28日16时许，120急救车赶到事故现场对王XX进行检查，确认其已经死亡。

事故调查组按照区政府领导的指示，积极协助企业做好善后工作，安抚死者家属情绪。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，立即启动了龙城区政府一般事故应急救援预案，开展事故调查工作。企业积极配合事故调查、安抚家属和善后赔偿工作，未造成社会不良影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因

未经锻工安全培训人员替岗作业时，违反企业工业机器人安全操作规程，进入未设置安全防护设施的机器人作业区域，是导致此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.该公司安全生产主体责任落实不到位。未认真落实企业安全管理制度和安全操作规程；未认真履行安全生产教育和培训制度，存在从业人员未经岗前安全培训上岗作业行为。
 　2.该公司安全管理不到位。未认真落实安全生产隐患排查治理制度开展安全检查，未按照规定对安全风险进行辨识和对安全风险进行分级管控；未按工业机器人安全操作规程要求设置安全警示标志，未按规程要求在机器人的工作区域设立有效的安全保护栏。

四、责任单位存在的主要问题

朝阳市全保重工有限公司，未依法落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。违反了《安全生产法》第二十八条的规定，未按照有关规定组织对从业人员进行安全生产教育和培训；违反了《安全生产法》第三十五条的规定，未按工业机器人安全操作规程要求设置安全警示标志；违反《安全生产法》第四十一条的规定，未按照规定对安全风险进行辨识，未明确落实分级管控措施；未组织开展经常性安全检查，未采取技术、管理措施，及时治理消除事故隐患。

五、对责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

朝阳市全保重工有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十五条、第四十一条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项规定，建议处52万元的罚款。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1.王XX，朝阳市全保重工有限公司清洁工，缺乏安全意识，未经机器人操作相关安全教育培训，临时替岗作业，违反机器人安全操作规程，对此次事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.武XX，朝阳市全保重工有限公司经理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、五项的规定，未认真落实安全生产规章制度、未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第十四号）第十九条第（一）项规定，建议对武全宝处上一年年收入百分之四十的罚款。经查，武XX 2023年年收入为159720.00元整，计处63888.00元的罚款。

3.马XX，朝阳市全保重工有限公司安全管理人员，未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，未认真履行安全生产管理职责，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第十四号）第二十条第（一）项之规定，建议对其处上一年年收入百分之二十的罚款。经查，马XX 2023年年收入为51491元整，计处10298.20元的罚款。

4.杨XX，朝阳市全保重工有限公司锻工，离开工作岗位去机加车间开车处理铁屑前，没有关闭机器人电源，未认真履行岗位安全职责，对此次事故发生负有责任，建议由朝阳市全保重工有限公司对其进行处理。

六、事故防范措施建议

（一）吸取事故教训，严格落实安全主体责任

朝阳市全保重工有限公司，要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任。严格落实安全生产管理制度和安全操作规程，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；认真落实安全生产隐患排查治理制度，对安全风险进行分级管控，及时消除生产安全事故隐患；加强对从业人员的安全教育培训，提高从业人员的安全知识和安全责任意识。

（二）强化安全监管，进一步落实部门监管责任

朝阳市龙城区应急管理局，要严格执法检查，加大安全生产监督检查力度，尤其是技术升级改造的企业，认真吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生。督促企业严格落实安全生产各项规章制度，监督企业生产安全事故隐患的整改落实情况。

               朝阳市龙城区政府事故调查组

2024年5月20日