2024年10月28日2时15分许，在朝阳市龙城区工业园区，朝阳万宝工业渣综合利用有限公司维修立磨故障时，发生一起机械伤害事故，死亡一人。直接经济损失约140万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，请示龙城区政府，成立了由区应急管理局牵头，市公安局、区总工会等部门人员组成的朝阳万宝工业渣综合利用有限公司“10•28”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区纪委监委介入调查，并聘请专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。

经现场勘查、分析和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组经调查认定，朝阳万宝工业渣综合利用有限公司“10•28”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

朝阳万宝工业渣综合利用有限公司位于朝阳市龙城区工业园区，企业类型属于有限责任公司，成立于2008年4月28日；成立日期：2012年12月13日；法定代表人：周XX。

经营范围有许可项目和一般项目。许可项目：水泥生产。一般项目：再生资源回收；再生资源加工：再生资源销售；水泥制品制造：水泥制品销售：新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑材料销售；包装服务；租赁服务（不含许可类租赁服务）；劳务服务（不含劳务派遣）。

朝阳万宝工业渣综合利用有限公司，水泥生产是自动化生产线，主要设备由中控室集中操控。

（二）涉事设备及相关情况

1. 涉事设备情况：涉事设备为LRMS46.41立式辊磨机（以下简称：磨机），是一种新型节能粉磨设备。磨机采用中速磨制粉工艺。磨机主要由机架、风道、磨辊、摇臂、磨盘、加压装置、传动、中壳体、磨机平台、选粉机、磨辊润滑装置、甘油润滑装置、电器限位装置、喷水装置、翻辊装置、进出料装置、料层检测装置等部件组成。机器总重量650t，生产能力100t/h。

喷水装置系统：主要设备有水泵、电磁阀、电动球阀、流量计等组成。要求与主机连锁，主机跳停、抬辊时能实现自动停水泵、关电磁阀、电动球阀自动关闭，确保设备安全。

2.磨机工作原理：原料通过螺旋喂料机落到磨盘中央，电动机驱动减速机带动磨盘转动，在离心力的作用下将原料向外均匀分散、铺平，使其形成一定厚度的料床。在此过程中物料同时又受到磨盘上多个磨辊的碾压，并在压力辊子的作用下被粉碎。在离心力的连续驱使下物料不断向磨盘外缘运动，离开磨盘的物料遇到通过风环进入磨内的热气体并随之上升经磨机

中部壳体进入到选粉机中，在此过程中物料与热气体进行了充分的热交换，水分迅速被蒸发。经过组合式选粉机的物料要进行两次对不合格粗颗粒的筛选过程。气体进入选粉机转子时，受到动叶片撞击，从而进一步将粗粒子剔除，只有符合粒度要求的颗粒方能通过，经选粉后的气、料混合物从选粉机出口排出，由系统中下游收尘设备收集。

3.主要生产工艺：通过皮带将矿渣原料输送至入口溜槽处，通过矿渣磨主电机带动矿渣磨主传动减速机使渣磨盘旋转，而4个磨辊通过液压缸压在渣磨盘上将矿渣碾碎进行制粉，在制粉过程同时需要通过热风将磨粉排至上方选粉机处，磨粉通过上方管道输送至储存区域进行水泥拌合及包装。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.安全管理制度建立健全情况。朝阳万宝工业渣综合利用有限公司成立了安全管理机构，配置了安全管理人员。制定了企业安全管理制度和安全操作规程，建立了全员安全生产责任制，制定了生产安全事故应急救援预案并备案，制定了安全教育培训计划，培训记录不规范不完善。

2.设备使用管理情况。朝阳万宝工业渣综合利用有限公司，制定了《设备设施检修、维护、保养管理制度》、制定了《危险作业安全管理制度》和《立磨安全技术操作规程》等，未建立健全设备设施检修、维护、保养管理台账。

3.安全管理存在的问题。一是未认真落实全员安全生产责任制；二是未有效落实安全生产隐患排查治理制度和操作规程，未及时发现和纠正存在的安全隐患；三是企业对员工安全教育培训不到位，员工缺乏风险辨识和规避风险能力；四是现场安全管理有漏洞，磨机喷淋管路管堵塞故障维修作业时，作业人员未严格遵守《设备设施检修、维护、保养管理制度》和《磨机安全操作规程》，存在违章作业现象。

（四）事故发生经过

2024年10月28日，零点班的作业人员有董XX、赵X和丁XX 3人，董XX带班，赵X是维修工，丁XX是中控操作工。上班后，丁XX负责中控室看守设备运行状况，赵X在外面检查设备运行情况，董XX因27日上的白班，在宿舍休息。大约1时许，赵X给丁新刚打电话，磨机喷水管堵了，需要停机维修，丁XX关停磨机后，又给电工李XX（在宿舍住，常白班）打电话，告诉他磨机出故障了，让他关停磨机电源。然后丁XX到磨机工作区找到赵X，赵X就带着丁XX打开磨门进入磨机里检查，发现喷水管端头堵了。赵X用角磨机切割水管，丁XX在一旁用手机照明，共切割掉了2段（长约1米左右），然后赵X留在现场，丁XX就返回中控室，又通知电工送上电，准备检查喷水管出水情况。1时19分，丁XX在中控操作平台启动水泵，他和赵X通话确认喷水管修好后，就关停了水泵。过了一会儿，赵鹏给丁XX打电话，说注磨剂注入口的塞子断在管子里面了，丁XX又离开中控室去帮忙，问题解决后，丁XX返回中控室。1时27分许，丁XX经赵X电话联系可以启动磨机后，便启动了磨机，几秒后中控屏幕上显示磨机自动停机了。此时他们的电话还通着，丁XX问赵鹏啥情况，没有人应答，他觉得不对劲，他急忙赶到立磨工作区，看见磨门开着，赵X倒在磨机里，身体一侧被磨辊挤压着，喊他没反应，他立即给董XX打了电话，又拨打了120急救电话。董XX赶到现场后，打电话向单位领导报告了事故情况。120急救车赶到后，经医务人员现场检查，确认赵X已经死亡。

（五）事故现场勘查情况

1.事故地点：事故发生在立磨二层的中壳体内部。

2.检修部位：矿渣磨的内部喷水管堵塞，进行切除更换。

3.现场取证（中控室操作台）：根据调取中控后台相关数据反馈信息，事故发生前，水泵启动一次，事故发生时，磨机主机启动后，瞬间自动保护停机。

4．作业人员沟通及相关信息情况：经公安人员现场检查赵鹏和丁新刚的手机、中控室监控和操纵平台相关数据信息，确认事故发生时，二人手机处于通话状态。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成一人死亡，直接经济损失约140万元。死者赵X，男，汉族，33岁，龙城区西大营子镇居民。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年10月28日3时10分许，龙城区应急管理局接到事故报告后，立即通知市公安局等部门相关人员快速赶到事故现场进行现场勘查和调查取证工作。了解事故情况后，上报区委、区政府主要领导和市应急管理局。龙城区委、区政府领导高度重视，要求做好救援和善后工作。

（二）医疗救治和善后情况

120急救车赶到事故现场，医务人员对赵X现场急救检查，确认其已经死亡，然后拨打110报案。

事故调查组按照区政府领导的指示，积极协助企业做好善后工作，安抚死者家属情绪。朝阳万宝工业渣综合利用有限公司与赵X家属签订了赔偿协议书。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，立即启动了龙城区政府一般事故应急救援预案，开展事故调查工作。企业积极配合事故调查、安抚家属和善后赔偿工作，未造成不良社会影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因

作业人员违反磨机安全技术操作规程，在进行磨机故障维修时，无专人现场监护，未从磨机内撤离到安全区域的情况下，使用电话通知中控室启动磨机，致使其被磨辊碾压致死。

（二）间接原因

1.企业安全生产主体责任落实不到位。未有效落实企业安全管理制度和安全操作规程，存在违章作业现象；未认真履行安全生产教育和培训制度，作业人员缺乏风险辨识和规避风险能力。未认真落实安全生产隐患排查治理制度开展安全检查，未及时发现和消除安全事故隐患。

2.安全措施不齐全。一是磨机应安装磨门安全限位装置，保证磨门处关闭状态启动；二是设备是远程控制，磨机作业区未安装监控设备，中控室操作人员无法看清磨机作业区情况；三是无机旁操作箱，应设置远程/本地切换急停按钮，保证设备点检维修人员的安全。

四、责任单位存在的主要问题

朝阳万宝工业渣综合利用有限公司，未依法落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。违反了《安全生产法》第二十八条的规定，未按照有关规定组织对从业人员进行安全生产教育和培训；违反了《安全生产法》第四十一条第一款、第二款的规定，未按照规定对安全风险进行辨识，未明确落实分级管控措施；未认真开展经常性安全检查，未采取技术、管理措施，及时治理消除事故隐患。

五、对责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

朝阳万宝工业渣综合利用有限公司，违反了《安全生产法》第二十八条、第四十一条第一款和第二款的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项规定，建议处52万元的罚款。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1.赵X，朝阳万宝工业渣综合利用有限公司维修工，发现设备故障进行维修时，未严格遵守《设备设施检修维护保养管理制度》和《立磨安全操作规程》，维修作业现场没有监护人员，维修完成后，未认真确认开机安全，便通知中控开机，以上违反了《安全生产法》第五十七条的规定，对此次事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.吴XX，朝阳万宝工业渣综合利用有限公司法定代表人周XX授权委托代理人，具体负责生产经营管理及涉及的相关事宜代表委托人行使权力和履行义务，其违反了《安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项的规定，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未认真督促检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第十四号）第十九条第（一）项规定，建议对吴晓利处上一年年收入百分之四十的罚款。

3.张XX，朝阳万宝工业渣综合利用有限公司安全管理人员，违反了《安全生产法》第二十五条第（二）项、（五）项的规定，未认真组织本单位教育和培训工作，安全生产教育和培训情况记录不规范，未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未对磨机安全措施不齐全的问题提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第十四号）第二十条第（一）项之规定，建议对张XX处上一年年收入百分之二十的罚款。

六、事故防范措施建议

（一）吸取事故教训，严格落实安全主体责任

朝阳万宝工业渣综合利用有限公司，要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任。严格落实安全生产管理制度和安全操作规程；认真落实安全生产隐患排查治理制度，对安全风险进行分级管控，及时消除生产安全事故隐患；加强对从业人员的安全教育培训，提高从业人员的安全知识和安全责任意识；加强设备使用和维检工作的安全管理，进一步完善安全技术措施，安装磨门安全限位装置，安装监控设备，无机旁操作箱设置远程/本地切换急停按钮。

（二）强化安全监管，进一步落实部门监管责任

龙城区应急管理局，认真吸取事故教训，要加强对企业教育培训监管，特别是全员岗前培训。加大对同类企业的执法检查力度，特别是全员安全教育培训情况，对存在同类问题隐患的企业依法从严处理。督促企业严格落实安全生产各项规章制度和安全操作规程，监督企业生产安全事故隐患的整改落实，严防类似事故再次发生。

朝阳市龙城区政府事故调查组

2024年12月30日